【PDCA日記 Vol. 16「失敗との向き合い方がすべてを決める」】
問題がなくならない医療業界と改善が続く航空業界の差は、「失敗との向き合い方」であると本書は力説してます。
あまりにも有名な「認知的不協和」がどのように発見されたかも、本書は詳しく述べており、心理学に興味がある人にもおすすめです。
P.S. 私はチャレンジに直面している組織にコンサルタントとして入り、改善業務を行ってきたのですが、本書が解説している通り、「失敗との向き合い方がすべてを決める」と言っても過言ではないとつくづく感じています。
問題発生時、「すぐに経営陣まで上申され、組織全体に問題の根本原因と再発防止策が徹底される」場合、どのようなチャレンジであろうとも、克服できる可能性が高いと考えています。
一方、「問題が発覚して報告すると『非難される』リスクがあり、最後まで上申がなされない」組織であれば、どのような対策を打とうとも体質を変えない限り、改善を見込むのは困難だと感じています。
航空業界には「問題がすぐに報告され、事故の根本原因と再発防止策が業界全体に共有される」文化があります。
一方、医療業界は「問題が共有されない」傾向にあり、この体質が医療業界の高い事故率に繋がっていると今回紹介した「失敗の科学 失敗から学習する組織、学習できない組織」は説明しています。
【PDCA (plan-do-check-action) Diary Vol. 16 "The way of coping with failure decides everything"】
As I mentioned in the past PDCA Diary, I have been to New York since 2002 and this job assignment was offered immediately after the terrorist attacks in the US on September 11, 2001.
It seemed that there were other candidates, but they refused to go to New York due to the risk of airplane terrorism.
When I accepted this offer, some collegues asked me that "Are you not afraid of terrorism?"
At this time, I thought that the probability of riding on hijacked planes was almost zero.
From a probabilistic perspective, it was much more likely to meet a traffic accident in Tokyo than I would encounter an accident on an airplane bound for New York
In conclusion, Manhattan was very comfortable and nothing happened during my assignment in New York.
The material to be introduced today “Black Box Thinking: Why Most People Never Learn from Their Mistakes--But Some Do” explaines “How we can avoid repeating the same mistake” and the following contents were impressive.
"In the medical industry, one out of ten is said to be the victim of medical errors.
On the other hand, the accident rate has been decreasing in the aviation industry."
This book emphasizes that the difference between the medical industry and the aviation industry is "how to face failure".
This material also describes in detail how cognitive dissonance was discovered, so it is recommended for those who are interested in psychology.
Let's function PDCA today!

Black Box Thinking: Why Most People Never Learn from Their Mistakes--But Some Do
- 作者: Matthew Syed
- 出版社/メーカー: Portfolio
- 発売日: 2019/08/31
- メディア: ペーパーバック
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